Меры по предотвращению падений пожилых людей. Откуда берутся приметы

Необходимые исследования при у пожилых пациентов представлены ниже.

В индустриально развитых странах проблема падений у лиц пожилого возраста становится все более и более значимой. Это связано с двумя факторами: увеличением количества пожилых лиц вследствие повышения продолжительности жизни; высокими заболеваемостью и смертностью, ассоциированными с падениями у пожилых.

Простое падение - тривиальный случай у молодого здорового человека, но у пожилых оно может быть причиной тяжелых переломов (особенно при выраженном остеопорозе) с последующей госпитализацией и многими вторичными осложнениями, включая летальный исход.

Необходимые исследования при падениях у пожилых пациентов :
1. Анамнез и клиническое обследование для выявления общих предрасполагающих факторов

2. Выяснение, связано ли падение с нарушением сознания:
- ортостатическая проба;
- суточное мониторирование ЭКГ;
- проба Холлпайка;
- ЭЭГ;
- глюкоза крови

3. Выявление неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением походки (исследование неврологического статуса, походки, движений глазных яблок). МРТ головного/спинного мозга

Для разработки рационального диагностического и лечебного подхода к пожилому пациенту с падениями полезно разделить проблему на несколько аспектов. Во-первых, важно выяснить, какие у пациента есть предрасполагающие факторы к падениям.

Во-вторых, необходимо установить специфическую причину падений , что обычно возможно на основании анализа сопутствующих симптомов. Специальные опросники помогают врачу правильно провести консультацию, оценить роль различных факторов.

Общие факторы, предрасполагающие к падениям :
- Возрастное снижение равновесия
- Когнитивные расстройства
- Нарушения зрения и скрытые/невидимые препятствия
- Ортопедические заболевания нижних конечностей
- Несоответствующая обувь
- Психотропные препараты или прием большого количества препаратов
- Головокружение и неустойчивость
- Сидячий образ жизни

Основной фактор, предрасполагающий к падениям у пожилых лиц , - возрастное снижение постурального контроля (равновесия). Как уже неоднократно упоминалось, для обеспечения равновесия необходимы сохранность периферической сенсорной афферентации (в основном проприоцептивной, зрительной и вестибулярной) и процессов ее центральной обработки, в ходе которой стимулы различных модальностей интегрируются друг с другом и с двигательным контролем, когнитивной деятельностью.

Во множестве исследований подтверждено, что в пожилом возрасте нарушаются как сенсорная афферентация, так и процессы ее центральной интеграции. Выявлены корреляции между нарушениями сенсорной афферентации, расстройствами равновесия и риском падений (например, между снижением проприоцептивной чувствительности и степенью постуральной неустойчивости, между постуральной нестабильностью или снижением скорости ходьбы и риском падений в повседневной жизни и др.).

Впрочем, принято считать, что нормальное старение само по себе не должно приводить к падениям. Из этого следует необходимость активного поиска причин неустойчивости у пожилого пациента, с тем чтобы по возможности устранить их.

Специфические предрасполагающие факторы падений от головокружения у пожилых

На риск падений оказывает влияние состояние когнитивных функций. Естественно, деменция сама по себе не может приводить к падениям, но при этом следует учитывать два аспекта. Во-первых, многие заболевания, вызывающие снижение когнитивных функций, в том числе сосудистая деменция, нормотензивная гидроцефалия, паркинсонизм плюс синдром, сопровождаются нарушениями походки, непосредственно способствующими падениям.

Во-вторых, даже если деменция не сопровождается явными двигательными расстройствами (например, болезнь Альцгеймера), нарушения памяти и способности к прогнозированию, невозможность адекватно оценить степень риска той или иной обстановки делают пациентов подверженными попаданию в потенциально опасные ситуации.

Психотропные препараты (особенно при одновременном использовании нескольких лекарственных средств) - важный фактор, способствующий падениям у пожилых. Следует выяснять у пациента и его лечащих врачей (включая себя самого), действительно ли нужны все назначенные больному препараты.

Например, целесообразно оценить, нет ли возможности отменить снотворные препараты и улучшить сон, изменив образ жизни (увеличение физической активности в течение дня, исключение дневного сна, прекращение употребления алкоголя и кофе в вечернее время и др.).

Нарушения зрения и неудачная планировка помещений также часто способствуют падениям. Очевидно, что при плохом зрении пациент будет часто спотыкаться, так как не видит препятствий. Впрочем, даже пациенты с хорошим зрением могут споткнуться и упасть из-за плохого освещения, свободно лежащих ковриков, низких журнальных столиков, проводов или обогревателей, расположенных на полу. Соответственно, надо по возможности улучшить зрение (подбор очков) и изучить обстановку в квартире пациента и устранить потенциально опасные препятствия.

Заболевания, которые могут сопровождаться падениями :
- Осложнения инсульта (например, гемипарез)
- Энцефалопатия в виде поражения белого вещества
- Нормотензивная гидроцефалия
- Паркинсонизм
- Нарушения высших корковых функций (например, апраксия ходьбы вследствие патологии лобной доли)
- Мозжечковые расстройства (например, синдром бьющего вниз нистагма)
- Шейная спондилогенная миелопатия
- Периферическая невропатия

Ортопедические заболевания нижних конечностей , особенно болезненные артриты, способствуют падениям.
Во-первых, они обычно приводят к снижению двигательной активности и вторичной слабости мышц от бездействия.

Во-вторых, боли и офаничение подвижности в суставах ног могут нарушать постуральные реакции в критических ситуациях (например, когда пациент поскользнулся), необходимые для предотвращения падения.

Поэтому всегда нужно выяснять наличие болей и офаничение подвижности в ногах. Могут потребоваться противовоспалительные/обезболивающие препараты или ортопедические методы лечения. Не следует забывать и про обувь пациента. Плохо подобранная обувь способствует спотыканиям, падениям и переломам. Особенно неудачной следует признать чрезмерно мягкую обувь без задников (типа шлепанцев, которые обычно пользуются особой любовью пожилых людей).

Головокружение способствует падениям, причем существует по крайней мере три механизма, связывающих эти два симптома. Истинное вестибулярное головокружение, например головокружение при ДППГ (пожилая женщина, вещающая постиранное белье на высоко натянутый бельевой шнур), вызывает падение по понятным причинам.

Впрочем, пациент чаще сообщает либо об эпизодах неопределенного несистемного головокружения или дурноты (пресинкопальные состояния), либо о постоянном ощущении потери равновесия (многие неврологические нарушения, сопровождающиеся поражением соматосенсорной и двигательной систем). Это приводит к двум главным провоцирующим факторам падений - эпизодическим потерям сознания, включая обморок, и нарушениям походки.

Дополнительные симптомы, которые помогают установить причину падений :
1. Потемнение в глазах, чувство «пустоты» в голове, потеря сознания. (Обморок вследствие ортостатической гипотензии или нейрогенный (вазовагальный, миктурический, кашлевой, синокаротидный))
2. Ощущение уже виденного, эпигастральная или другая аура, фокальный миоклонус, автоматизмы. (Эпилепсия)
3. Кратковременное головокружение после запрокидывании головы назад или ее наклоне вперед. (ДППГ)
4. Помутнение сознания, чувство голода, необычное поведение. (Гипогликемия)

Ваша оценка: Нет

ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»,
кафедра геронтологии и гериатрии
А.Л. Арьев

Пожилые и старые люди очень часто падают, и это является очень большой медико-социальной проблемой. Количество падений пропорционально возрастает с возрастом, прогрессированием физических и патофизиологических изменений. В индустриальных странах около 40% пожилых людей старше 65 лет падают хотя бы один раз в году. Причин падений много, и, чтобы их устранить, нужно выяснить условия проживания и состояние здоровья каждого человека индивидуально. Ошибочно думать, что падение дома или на улице это просто несчастный случай.

Изменения в организме человека при старении, часто сами по себе, могут способствовать падениям - нарушение координации, потеря равновесия, склонность к обморокам, головокружения, трудности в перемене положения тела, ухудшение зрения, ухудшение чувствительности кожи и мышц, уменьшение мышечной силы и многое другое.

Очень часто, в падении пожилых повинны назначаемые лекарства (мочегонные, слабительные, гипотензивные и др.).
Окружение старого человека т.е. окружающие его предметы, могут спровоцировать падения. Пожилым людям, а в первую очередь их родственникам и социальным работникам нужно обращать особое внимание на следующее: какие у пожилых людей дома коридоры, лестницы, окна, мебель, имеются ли поручни в коридоре и ванной...

Во многих странах мира семейная (или участковая) медицинская сестра и социальные работники имеют достаточный опыт, чтобы при посещении подопечного на дому, заметить факторы риска падений. Эти службы строго следят за быстрейшим устранением этих факторов.

В ряде стран есть специальная служба, содействующая пожилым людям в проведении туалета, помощь в пользовании туалетом, ванной и т.д. Все это способствует реабилитации пожилых людей профилактике падений.

Если старый человек проживает самостоятельно, и у него нет родственников, необходимо своеременно подумать о смене жилья (перейти жить на первый этаж) или воспользоваться услугами социальных работников.

Если же пожилой человек все же продолжает обслуживать себя сам, то в этом случае все равно необходимо сломать стереотипы и по мере возможности обезопасить его быт. Рекомендуйте перестать ходить в отдаленные магазины, по возможности минимально ограничить количество переходов чеpeз дорогу, изменить привычный маршрут на на более безопасный.

Важно иметь удобную обувь, чтобы нога лучше чувствовала землю. По возможности отказаться от старых стоптанных домашних туфель без задников. в которых можно легко споткнуться.

С другой стороны будь то социальные работники или родственники, они должны крайне внимательно относиться к перечисленным факторам и своевременно помочь пожилому человеку в их устранении.

Из патологических состояний очень опасны для старого человека гипогликемические состояния при сахарном диабете, приступы сердцебиения или появление аритмий, боли в сердце. Все это может приводить к обморокам и падениям. Иногда старый человек страдает глаукомой, катарактой, носит несоответствующие очки - это определяет необходимость регулярного хотя бы один раз в год посещения окулиста для адекватной коррекции зрения.

Наличие таких хронических болезней, как паралич после инсульта, болезнь Паркинсона, артроз коленного или тазобедренного сустава, гипотония, прогрессирующий атеросклероз сосудов головного мозга, также способствуют падениям.

Старым людям опасно переедание, в этом плане крайне осторожно нужно быть за праздничным столом, на празднованиях. Как раз там, на фоне эмоционального подъема, обильной еды, чаще всего и бывают у пожилых людей инсульты, инфаркты, падения, обмороки.

Среди людей старше 60 лет редко можно встретить человека, который бы никогда не падал. К счастью, не все случаи падения у пожилых и старых людей приводят к тяжелым последствиям. По статистике лишь в 1 -10% случаев это заканчивается переломами. Самым "неприятным" из которых является перелом шейки бедра, приводящий, в лучшем случае, к инвалидности, а в худшем - может закончиться трагически, так как длительный постельный режим в период лечения является катастрофой для старого человека.

Травмы головы, повреждения мягких тканей, глубокие рваные раны регистрируются в 1-36% случаев падений.

Очень часто падения у пожилых заканчиваются развитием так называемого синдрома боязни падений, при котором больные перестают двигаться, вставать с постели. Страх перед возможностью повторного падения ограничивает социальный потенциал человека, ухудшает качество жизни.

К профилактическим мерам падений можно отнести отказ от курения и потребления алкоголя, по возможности использования рационального питания, снижение массы тела, борьба с гипокинезией, проведение регулярных гимнастических упражнений, исключение физических и психических перегрузок, соблюдение правил ги

гиены. А роль медицинских и социальных работников в претворении в жизнь профилактических мероприятий, оздоровлении быта старого человека крайне велика. Пожилой человек должен составить себе список опасностей падения или держать его в голове.

Профилактика падений остается важнейшей задачей, как для самого старого человека, так и для его родственников, а также медицинских и социальных работников.

Насколько решаются эти задачи сегодня, насколько осуществляется профилактика этих падений можно убедиться, взглянув на наши улицы, магазины, общественный транспорт, поликлиники, больницы, квартиры заслуженных "стариков"...

Таким образом, сегодня "спасение утопающих -дело рук самих утопающих"!

Полезная информация? Сохраните для себя или поделитесь с друзьями.

Многие люди преклонного возраста сталкивается с проблемой падения. Безусловно, не каждое падение приводит к перелому. Но даже самый легкий случай падения негативно отражается на психологическом и физическом самочувствии старого человека. Боязнь упасть нередко приводит к тому, что пожилой человек сознательно ограничивает свою активность. А это крайне негативно влияет на состояние здоровья в целом.

Для предупреждения падений необходимо не сужение круга двигательной активности человека преклонного возраста, а создание безопасных условий для всех видов его деятельности. Также важно систематически использовать специальный комплекс упражнений, направленный на поддержание выносливости и координации движений.

Увеличение случаев падения обусловлено следующими факторами:

• Естественными изменениями в организме возрастного характера,
• Необратимыми изменениями патологического характера, присущими процессам старения,
• Рисками окружающей обстановки.

Последствия болезненных состояний и естественных возрастных изменений, повышающие возможность падения.

Возрастные изменения походки:

• Снижение темпа движений,
• Шарканье ногами в процессе передвижения,
• Походка вперевалку,
• Уменьшение высоты и длины шага,
• Снижение подвижности суставов.

Снижение функционирования слухового анализатора и познавательных функций:

• Снижение способности к различению звуков высокой частоты,
• Ухудшение свойств внимания и памяти, увеличивающие возможность спотыкания о различные, в том числе, забытые предметы.

Нарушения двигательной и зрительно-моторной координации:

• Нарушение координации движений при резком изменении положения головы или всего тела, вызывающего стремительное падение АД,
• Резкое снижение АД и головокружение при принятии вертикального положения, вставании с места,
• Уменьшение чувствительности барорецепторов,
• Недостаток мозгового кровообращения,
• Ухудшение реакции на звуковые сигналы (в том числе, на проезжающий вблизи автомобиль).

Снижение зрительной функции:

• Снижение цветовой чувствительности (преимущественно в диапазоне зелено-голубого спектра),
• Уменьшение общего количества света, проникающего в глаз,
• Возникновение большего числа бликов,
• Увеличение временного периода адаптации к темноте или свету,
• Увеличение временного периода для адекватной оценки расстояния.

Патологические изменения опорно-двигательного аппарата:

• Нарастающие симптомы артрита,
• Снижение подвижности суставов и их деформация,
• Отечность и болезненность суставов

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы:

• Сердечная недостаточность в хронической форме,
• Аритмия,
• Ортостатические состояния.

Нарушения эндокринной системы:

• Повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия),
• Снижение уровня глюкозы в крови (гипогликемия),

Неврологические нарушения:

• Болезнь Альцгеймера,
• Рассеянный склероз,
• Болезнь Паркинсона,
• Инсульт и его последствия,
• Нарушение мозгового кровообращения переходящего характера,
• Мышечная слабость.

Нарушения психики:

• Тревожно-депрессивные расстройства,
• Снижение ориентировочной реакции на изменяющиеся стимулы

Ночная полиурия:

• Учащенное мочеиспускание в ночное и вечернее время,
• Задержанные позывы к мочеиспусканию,
• Возрастное уменьшение объема мочевого пузыря.

  В целях профилактики падений у людей преклонного возраста следует выделить особо опасные в этом плане виды деятельности:
  

  • Процедуры, связанные с укладыванием в постель и вставанием.
  • Использование неудобной обуви со скользкой подошвой.
  • Попытка дотянуться до предмета, находящегося в труднодоступном месте.
  • Передвижение по территории квартиры без внешней поддержки.
  • Процедура пересаживания в кресло-коляску, колеса которого заблокированы.

  Особо рискованными местами квартиры с точки зрения возможных падений являются ванная и туалетная комната. Для пожилого человека реальную опасность представляют:
  

  • Любые скользкие поверхности,
  • Труднодоступные туалетные принадлежности,
  • Незакрепленные коврики,
  • Плохая освещенность помещения.

  Если в квартире находится человек преклонного возраста, важно проверить уровень высоты сидения туалета, установить поручни и скамейки для ванны.
  Создание комфортных условий в окружающей обстановке, минимизирующих риск падения - естественное проявление заботы и внимания по отношению к пожилому человеку со стороны близких.

  Для этого необходимо тщательно проанализировать информацию, касающуюся предыдущих случаев падения:
  

  • В каких помещениях и в процессе каких занятий происходили падения,
  • Самочувствие человека пред падением (головокружение, боль, слабость),
  • Связь падений больного с приемом определенных лекарств.

  Если у пожилого человека есть проблемы с координацией движений и самостоятельным передвижением, падения могут быть достаточно частыми. Поэтому необходимо оценить некоторые двигательные действия и навыки больного:
  

  • Способность самостоятельно вставать с места (с постели, кресла),
  • Навык передвижения на небольшое расстояние,
  • Способность поворачивать вокруг оси,
  • Возможность вернуться в исходное положение,
  • Способность сесть в кресло.

  Для повышения уверенности передвижения можно использовать ходунки и различные трости, конфигурация которых выбирается по усмотрению больного.

  Удобное кресло - важное условие комфортного состояния пожилого человека: его высота и глубина должны сохранять прямое положение тела без опоры назад или наклона к одной из сторон. Крепкие подлокотники - помощь больному в процессе вставания.

  Проверке необходимо подвергнуть и кровать престарелого родственника. Высота кровати должна быть удобной для самостоятельного укладывания в постель и вставания с нее. Около кровати нужно обязательно установить бра. А вот лишнюю мебель и вещи в целях безопасности обстановки лучше убрать из комнаты. Особое внимание уделяется коврикам - они ни в коем случае не должны быть скользкими и легко перемещаемыми. Наличие в помещении доступно расположенного телефона снижает беспокойство пожилого человека за свое состояние здоровья.

  Одежда и обувь больного или престарелого человека также не должны оставаться без внимания. Широкая, длинная, не соответствующая по размеру одежда - нередкая причина падений. Такой же опасностью обладают тапочки, являющиеся нестабильной основой для неустойчивой походки в отличие от туфель.

  Даже при самых благоприятных условиях организации окружающей обстановки риск падения пожилого человека все же остается. Но уменьшить такую вероятность - это разумная и справедливая забота близких престарелого или больного человека о его физическом и психическом самочувствии.

Как правило, случаи, вызванные острыми расстройствами (например, инсульт, приступ), или наличие подавляющих опасностей окружающей среды (например, поражение движущимся объектом) не считаются падением.

Ежегодно от 30 до 40% пожилых людей, проживающих в сообществе, падают; 50% жителей дома престарелых падают. Падения являются ведущей причиной смерти от несчастного случая и 7-й по значимости причиной смертности людей в возрасте не менее 65; 75% случаев смертности в результате падений происходят у 12,5% населения, которые находятся в возрастной категории не менее 65.

Падения угрожают независимости пожилых людей и вызывают ряд индивидуальных и социально-экономических последствий. Однако врачи часто не подозревают о фактах падения у пациентов, которые не упоминают о травмах, т.к. обычная история и физическое обследование, как правило, не включают в себя специфической оценки падения. Многие пожилые люди неохотно сообщают о падении, потому что они объясняют падения результатом старения или по причине страха впоследствии получить ограничения в своей деятельности или попасть в учреждения закрытого типа.

Причины падения в пожилом возрасте

Лучшим предиктором падения является предыдущее падение. Однако падения у пожилых людей редко имеют одну причину или фактор риска. Падение обычно является следствием сложного взаимодействия, в т.ч.:

• внутренние факторы (возрастное снижение функций, расстройства и побочные эффекты применения лекарственных препаратов);
• внешние факторы (опасности со стороны окружающей среды);
• ситуационные факторы (относящиеся к производимой деятельности, например при быстром продвижении к ванной комнате).

Внутренние факторы . Возрастные изменения могут нарушать системы, участвующие в поддержании баланса и стабильности (например, положение стоя, ходьба пешком или положение сидя). Наблюдается снижение остроты зрения, контрастной чувствительности, глубины восприятия и адаптации в темноте. Изменения в активации мышц, структуре и способности генерировать достаточную мышечную силу и скорость могут нарушать способность сохранять или восстанавливать баланс в ответ на возмущения (например, наступив на неровную поверхность, наткнувшись на что-либо).

Хронические и острые нарушения и употребления лекарственных препаратов являются основными факторами риска падений. Риск падения увеличивается от количества принимаемых препаратов. Психотропные препараты наиболее часто упоминаются как увеличивающие риск падений и травм, связанных с падениями.

Внешние факторы . Экологические факторы сами по себе также могут повышать риск падений или, что более важно, при их взаимодействии с внутренними факторами. Риск является наибольшим, когда среда обитания требует большего постурального контроля и мобильности (например, при передвижении по скользкой поверхности) и нахождение в незнакомой среде (например, при переезде в новый дом).

Ситуационные факторы . Определенная деятельность или решения могут увеличить риск падений и травм, связанных с падениями. Примерами тому являются болтовня или отвлечение на дуальное выполнение задачи, выполнение многих задач одновременно и в результате отвлечения от экологической опасности при прогулках (например, бордюр или выступ), быстрое продвижение к ванной комнате (особенно ночью, когда не наступает быстрый отход ото сна или недостаточное освещение и при спешке на телефонные звонки.

Осложнения . Падения, в частности, многократные падения, увеличивают риск травмы, госпитализацию и смертность, особенно у немощных пожилых людей при существующих сопутствующих заболеваниях и дефиците деятельности в повседневной жизни. Более долгосрочная перспектива получения осложнений может включать в себя снижение двигательной функции, боязнь падений и институционализацию; падения, как сообщается, составляют 40% случаев при нахождении в доме престарелых.

Более 50% падений у пожилых людей заканчиваются получением травмы. Хотя большинство травм не являются серьезными (например, ушибы, ссадины), травмы при падениях составляют около 5% госпитализаций среди пациентов не менее 65. Около 5% падений заканчиваются переломами плечевой кости, запястья или таза. Около 2% падений заканчиваются переломами шейки бедра. Другие серьезные травмы (например, травмы головы и внутренние травмы, порезы) встречаются примерно в 10% случаев падений. Некоторые случаи травматизма заканчиваются смертельным исходом. Около 5% пожилых людей с переломами шейки бедра умирают во время госпитализации; общая смертность за 12 мес после получения перелома бедра колеблется от 18 до 33%.

Около половины пожилых людей, которые склонны к падениям, не могут встать без посторонней помощи. Нахождение на полу более 2 ч после падения увеличивает риск обезвоживания, возникновения пролежней, рабдомиолиза, гипотермии и пневмонии.

Функции и качество жизни могут резко ухудшиться после падения; по крайней мере 50% пожилых людей, которые наблюдались амбулаторно до получения перелома бедра не могут восстановить прежний уровень мобильности. После падения у пожилых людей может возникнуть страх повторного падения, т.к. мобильность иногда снижается, потому что теряется уверенность. Из-за этого страха некоторые люди могут даже избегать определенных видов деятельности (например, хождение по магазинам, уборка). Снижение активности может увеличить совокупность закостенения и слабости, дальнейшее снижение мобильности.

Оценки падения в пожилом возрасте

• Клиническая оценка.
• Тестирование производительности.
• Иногда лабораторные исследования.

После лечения сильных травм оценка направлена на выявление факторов риска и соответствующих вмешательств таким образом, чтобы снизить риск дальнейших падений и получения травм, связанных с ними.

Некоторые падения распознаются сразу же, т.к. очевидна травма, полученная при падении, или возникают опасения относительно полученного возможного повреждения. Однако поскольку пожилые люди часто не сообщают о падениях, их следует опросить об их наличии по крайней мере один раз в год.

Пациенты, которые рассказывают об одном падении, должны быть оценены на сохранение равновесия или на нарушение походки с помощью теста «Поднимись и иди». Для проведения тестирования пациентов наблюдают, когда они поднимаются со стандартного кресла, проходят 3 м (10 футов) по прямой линии, разворачиваются, возвращаются к креслу и садятся в него. Наблюдение может определить слабость нижних конечностей, дисбаланс в положении стоя или сидя, неуверенную походку.

В более полную оценку факторов риска падений пациентов включают тех которые:

• испытывают трудности при прохождении теста «поднимись и иди»;
• сообщают о частых падениях во время скрининга;
• оцениваются после недавнего падения (после получения сильной травмы, выявленной и подвергшейся лечению).

История и физическое обследование . Когда существует необходимость проведения более полной оценки факторов риска, акцент делается на выявлении внутренних, внешних и ситуационных факторов, которые могут быть уменьшены путем вмешательств, нацеленных на них.

Пациентам задают прямые вопросы о самом последнем падении или падениях, а затем более конкретные вопросы о том, когда и где произошло падение, и о том, что они делали в это время. Свидетелям происшествия задают те же вопросы. Пациентов необходимо опросить, имели ли они предшествующие или связанные с падениями симптомы (например, учащенное сердцебиение, одышка, боль в груди, вертиго, головокружение) и терял ли пациент сознание. Пациентов также следует опросить, могли ли быть задействованы какие-либо очевидные внешние или ситуационные факторы. История должна включать в себя вопросы о прошлых и настоящих медицинских проблемах, использовании рецептурных и безрецептурных препаратов и употреблении алкоголя. Так как устранение всех рисков последующих падений может быть невозможным, пациентам следует задать вопросы, были ли они в состоянии встать без посторонней помощи после падения и имели ли они телесные повреждения. Цель состоит в снижении риска осложнений, которые могут быть вызваны последующими падениями.

Медицинский осмотр должен быть достаточно всеобъемлющим, для того чтобы исключить очевидные внутренние причины падений. Если падение произошло недавно, должна быть замерена температура пациента для определения, не являлась ли повышенная температура фактором риска падения. Должны быть оценены пульс и сердечный ритм с целью определения очевидной брадикардии, тахикардии покоя или аритмии. АД должно быть замерено у пациентов в положении лежа и после того, как пациенты находятся в положении стоя от 1 до 5 мин, чтобы исключить ортостатическую гипотензию. При аускультации могут быть обнаружены многие типы пороков сердечного клапана. Острота зрения должна быть оценена у пациентов, носящих коррегирующие линзы, при их привычном присутствии, если это необходимо. Нарушения остроты зрения должны требовать более подробную их визуальную проверку у окулиста или офтальмолога. Шея, позвоночник и конечности (особенно ноги и стопы) должны оцениваться на наличие слабости, деформаций, боли и ограничения в диапазоне движения. Должно проводиться неврологическое обследование; оно включает в себя проверку мышечной силы и тонуса, ощущений (в т.ч. проприоцепция), координации (в т.ч. функция мозжечка), стационарного равновесия и походки. При помощи теста Ромберга (при проведении которого пациенты стоят в положении ноги вместе, при закрытых глазах) оцениваются основной постуральный контроль и проприоцептивная и вестибулярная системы. Тесты для определения функции высокоуровневого равновесия включают наблюдение за пациентом в позиции стоя на одной ноге и тандемную походку. Если пациенты могут стоять на одной ноге в течение 10 сек с открытыми глазами и тандемной походкой проходят 5 м (10 футов), какой-либо дефицит внутреннего постурального контроля скорее всего будет минимальным. Врачи должны оценить позиционную вестибулярную функцию (например, тест Дикса-Холпайка-Сайдбара).

Тесты производительности . Производительность - это ориентировочная оценка мобильности или проведение теста «Поднимись и иди» могут выявить проблемы с нарушением равновесия и устойчивости при ходьбе и других движениях и указывать на повышенный риск падений.

Лабораторные тесты . Не существует стандартной диагностической оценки. Тестирование должно основываться на истории и экспертизе и помогает исключить различные причины: клинический анализ крови на подтверждение анемии, измерение содержания глюкозы в крови, чтобы определить гипогликемию или гипергликемию, и замерение электролитов для установления обезвоживания. Исследования, такие как ЭКГ, амбулаторный мониторинг сердечной деятельности и эхо-кардиография, рекомендуются только в случае подозрения на нарушение функций работы сердца. Массаж каротидного синуса, осуществляемый под контролем (IV доступ и мониторинг сердечной деятельности), был предложен для определения повышенной чувствительности сонной артерии и в конечном счете, может инициировать лечение при помощи кардиостимулятора. Рентген позвоночника, КТ черепа или МРТ показаны только тогда, когда история и физическое обследование определяют новые неврологические нарушения.

Профилактика падения в пожилом возрасте

Акцент делается на предотвращение или снижение числа последующих падений и травм, вызванных падениями и осложнениями, в то же время на поддержание как можно большего количества функций пациента и его независимости, насколько это возможно.

Пациентам, которые заявили об одном падении и которые не имеют проблем с нарушениями баланса или походки по результатам теста «Встань и иди» или результатам подобных тестов, должна быть предоставлена общая информация по снижению риска падений. Она должна включать в себя безопасное использование препаратов и снижение экологической опасности.

Пациенты, которые падали чаще, чем один раз, и имеют проблемы в ходе проведения первоначального теста по определению равновесия и походки, должны быть переведены на физиотерапию или тренировочную лечебную программу. Физиотерапия и лечебная программа могут выполняться на дому, если пациенты имеют ограниченную подвижность. Физиотерапевты назначают тренировочные программы для улучшения равновесия, походки и исправления определенных проблем, способствующих риску падения. Более общие лечебно-тренировочные программы в лечебных заведениях или местах проживания в сообществе могут также улучшить равновесие и походку. Например, программа Тай-чи может быть эффективной и выполняться самостоятельно или в группах. Наиболее эффективно осуществляемыми программами по снижению риска падений являются те, которые осуществляются с учетом дефицита бюджета пациента, обеспечиваются квалифицированными специалистами, имеют достаточный баланс признаков компонента (balance challange component) и долгосрочный характер (например, не менее 4 мес).

Вспомогательные устройства . Некоторые пациенты получают пользу от использования вспомогательных устройств (например, трость, ходунки). Пользование тростью может быть адекватным для тех пациентов, которые имеют минимальное одностороннее снижение мышечной силы, ослабление суставов, но ходунки, особенно колесные, больше подходят пациентам с повышенным риском падений, при слабости в обеих ногах или нарушении координации (ходунки на колесиках могут быть опасны для пациентов, которые не могут адекватно контролировать себя). Физиотерапевты могут помочь пациентам подобрать форму или размер используемого технического средства и обучить их использованию.

Медицинское ведение пациента . Использование препаратов, которые могут увеличивать риск падений, должно быть приостановлено или дозировки должны быть сведены к минимуму. Пациенты должны оцениваться на наличие у них остеопороза и, если остеопороз диагностируется, они должны пройти лечение для уменьшения риска возникновения переломов, которые могут произойти в будущем в результате падений. Если определяется какое-либо другое специфическое расстройство, как фактор риска, необходимы целевые вмешательства. Например, лечебные препараты и физиотерапия могут уменьшить риск для пациентов с болезнью Паркинсона. Витамин D, особенно совмещенный с Ca, может уменьшить риск падения, особенно у тех пациентов, у которых наблюдается снижение уровня витамина D в крови. Уменьшение боли, физиотерапия, а иногда операция по замене сустава могут снизить риск для пациентов с артритом. Замена на подходящие соответствующие линзы (только линзы, а не бифокальные или трифокальные очки) или хирургическое вмешательство, особенно по удалению катаракты, могут помочь пациентам с нарушениями зрения.

Экологические модификации . Исправление экологической опасности в доме может уменьшить риск падения. Пациентам также следует дать советы о том, как снизить риск из-за ситуативных факторов. Например, обувь должна иметь плоские каблуки, некоторую поддержку лодыжки и жесткие, не скользкие середины подошв. Многие больные с хроническими ограничениями подвижности (например, тяжелая форма артрита, парезы) получают пользу при сочетании медицинской, реабилитационной и экологической стратегий. Приспособления в инвалидной коляске (например, съемная площадка для ног снижает срабатывание во время переездов, антитипные перегородки стойки для предотвращения опрокидывания назад), съемные ремни и клиновидное сиденье могут предотвращать падения людей с плохим равновесием при сидении или сильной слабостью, когда они сидят или передвигаются.

Ограничители могут привести к последующим падениям и другим осложнениям, и, таким образом, их не следует использовать. Наблюдение со стороны опекуна является более эффективным и безопасным. Могут быть использованы детекторы движения, но в таких случаях должен присутствовать опекун для определения срабатывания тревожной сигнализации.

Набедренные протекторы (набивочный материал вшит в специальное нижнее белье) могут помочь защитить пациентов, которые уже имели падения и находятся в зоне риска получения травмы бедра, но многие пациенты не хотят надевать защитную одежду на неопределенный срок. Эластичный настил (пол) (например, жесткая резина) может помочь смягчить силу удара, но слишком пружинистый настил (например, мягкий пенистый состав) может привести к дестабилизации пациентов.

Пациенты также должны быть обучены тому, что следует делать, если они упадут и не смогут встать. Полезными являются перевертывание из лежачего положения на спине в положение на живот, вставание на четвереньки, подползание к надежной поддержке на поверхности и подтягивание наверх.

Пожилые люди, особенно женщины, довольно часто падают. У 30% жителей домов престарелых падения случаются по крайней мере раз в год; с возрастом их частота увеличивается. Падения нельзя считать случайностью и неизбежностью, их надо стараться предотвратить.

Причины падения. Человек может сохранять равновесие и передвигаться только при слаженном взаимодействии когнитивных функций , органов чувств, нервно-мышечного аппарата и сердечно-сосудистой системы, обеспечивающем способность быстро реагировать на изменения окружающей среды. С возрастом способность сохранять равновесие ослабевает. Нарушение функции любой из систем, обеспечивающих равновесие, может привести к падению. Поэтому падения часто бывают признаком тяжелых заболеваний, например пневмонии или инфаркта миокарда .

Однако чаще всего причиной падения становится какое-либо препятствие на пути, которое ослабленный пожилой человек не успевает заметить или не может преодолеть.

Слабость , нарушение зрения , равновесия , когнитивные расстройства могут сделать причиной падения и травмы малейшую неровность пола, не представляющую опасности для здорового, полного сил человека.

Чаще всего падение бывает связано с несколькими причинами. Эти причины можно разделить на две группы - связанные с состоянием больного (заболевания, побочное действие лекарственных средств) и связанные с условиями его жизни и повседневной деятельностью.

Причиной падений могут быть нарушение восприятия , нарушение интеллекта , нарушение регуляции АД, нарушение равновесия , нарушение походки и замедление реакции ( табл. 9.4), а также употребление алкоголя и прием некоторых лекарственных средств.

Некоторые причины падений легко устранить. Примерами могут служить постпрандиальная гипотония (наиболее выраженная через 30-60 мин после еды), бессонница , императивные позывы на мочеиспускание , заболевания стоп и отеки (2-5 кг лишнего веса в отечной ноге ослабляют ее и нарушают походку).

Внешние причины падений перечислены в табл. 9.5 . С большинством из них больной сталкивается дома или во дворе, поэтому визит на дом патронажной сестры, специалиста по ЛФК или врача может принести несомненную пользу.

Последствия и профилактика. Каждое четвертое падение приводит к травме. 5% падений заканчиваются переломами и столько же - серьезными повреждениями мягких тканей. Падения занимают шестое место среди причин смерти пожилых людей и служат причиной 40% направлений в дом престарелых. Последствия падений, такие, как перелом шейки бедренной кости и страх падения, могут привести к утрате способности к самообслуживанию.

В случаях, когда после падения у пожилого человека появляются необъяснимые неврологические расстройства (даже если это только спутанность сознания , не сопровождающаяся головной болью), следует подозревать